МУ «Управление образования Администрации Катайского района»
В
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
от _________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя) Дата рождения
СНИЛС
____________________
тел.:
адрес электронной почты:
Наименование документа,
удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем выдан
Гражданство
паспорт Дата выдачи
Код подразделения
Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:
_________________________________________________________________________
Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за:
_________________________________________________________________________
осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования
в
МКДОУ Детский сад № 3 «Солнышко»
(наименование образовательной организации, реализующей программу дошкольного образования).
Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):
Фамилия
Дата рождения
Имя
Пол
Отчество
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о
рождении
ребёнка
Дата
Место
государственной
регистрации
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки
(попечительства) над ребёнком
Номер
Дата
Орган, выдавший
документ
По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:
В отношении ребёнка установлено отцовство
Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой
записи
Дата
Место государственной регистрации
Заключение родителем брака Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой
Дата
записи
Место государственной регистрации
Расторжение родителем брака
Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой
записи
Дата
Место государственной регистрации
Изменение ФИО
Реквизиты актовой записи о перемени имени
□ У родителя
Номер актовой
записи
□ У ребенка
Дата
Место государственной регистрации
Средства прошу направить:
Реквизиты
Почта
Адрес
получателя
Номер почтового отделения
(индекс)
Банк
БИК или наименование банка
Корреспондентский счет
Ном
К заявлению прилагаю следующие документы:
№ п/п
Наименование документов
1
Копия паспорта
2
Свидетельство о рождении
3
Реквизиты банковской карты
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с
Федеральными законами от 27.07.2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных
технологиях и о защите информации», от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Дата
____________________Подпись заявителя
________________
